免疫治療已成為肺癌患者重要的治療手段。PD-L1表達(dá)是最為常用的免疫治療療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物。PD-L1的檢測(cè)主要依賴于對(duì)腫瘤組織的獲取，但對(duì)于晚期轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，尤其經(jīng)治耐藥患者，侵入性穿刺活檢獲得腫瘤組織的比例往往較難實(shí)現(xiàn)。因此，通過液體活檢技術(shù)檢測(cè)療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物是尚未被滿足的臨床需求。檢測(cè)癌癥患者外周血中的循環(huán)游離腫瘤DNA（ctDNA）已被廣泛用于晚期惡性腫瘤患者的靶向治療與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。但ctDNA用于評(píng)估免疫治療療效及患者預(yù)后仍需要更多證據(jù)積累?；谠撐幢粷M足的臨床需求，艾德生物攜手山東省腫瘤醫(yī)院王哲海教授探索了ctDNA在信迪利單抗聯(lián)合多西他賽二線治療NSCLC療效中的臨床價(jià)值，尤其是短期ctDNA動(dòng)態(tài)變化在療效預(yù)測(cè)中的價(jià)值。研究成果近日發(fā)表在免疫治療國(guó)際知名學(xué)術(shù)期刊Journal for ImmunoTherapy of Cancer（JITC）上（IF：12.5）。
主要研究結(jié)果：
1）治療6周（兩個(gè)治療周期）后ctDNA陰性的患者腫瘤負(fù)荷顯著減小，而大多數(shù)6周ctDNA陽性的患者腫瘤負(fù)荷增加。
2）治療6周（兩個(gè)治療周期）后ctDNA陽性患者預(yù)后更差，即無進(jìn)展生存期（PFS）（91 vs NR天; p<0.0001）和總生存期（OS）（47 vs 467天; p=0.0039）顯著縮短。
3）治療6周（兩個(gè)治療周期）后ctDNA中主克隆清除且無新克隆突變形成的患者具有更長(zhǎng)的PFS（mPFS 266 vs 89天，p=0.003)。
4）治療6周（兩個(gè)治療周期）后ctDNA殘留是患者疾病進(jìn)展或死亡的獨(dú)立影響因素。
研究方法
該研究共入組了前瞻性隊(duì)列研究(ChiCTR1900027634)中的33例含鉑化療期間或治療后疾病進(jìn)展，或任何一線TKI不耐受/失敗的晚期NSCLC患者。入組患者接受多西他賽聯(lián)合信迪利單抗治療4-6周期，隨后進(jìn)行信迪利單抗維持治療直至疾病進(jìn)展或不可耐受。
在基線以及治療6周后（2個(gè)治療周期）采集兩次外周血，并采用艾德生物自主專利的ddCapture®技術(shù)對(duì)外周血中ctDNA進(jìn)行檢測(cè)（圖1）。
患者臨床反應(yīng)有完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展（PD），持久臨床獲益(DCB)患者定義為CR或PR或SD患者，無持久獲益（NDB）患者定義為6個(gè)月內(nèi)發(fā)生PD的患者。
圖1 研究設(shè)計(jì)和ctDNA采集時(shí)間點(diǎn)（A），
以及本研究患者篩選流程圖（B）
研究結(jié)果
患者特征及基線和6周ctDNA分析
入組的33例患者特征如表1，其中1例在基線ctDNA未檢出變異，32例患者ctDNA中共鑒定出236個(gè)體細(xì)胞突變，6周后有相應(yīng)配對(duì)ctDNA檢測(cè)的23例樣本中（圖2B），6例患者檢出8個(gè)新的基因突變，11例患者基線期檢出的25個(gè)基因突變消失，另外統(tǒng)計(jì)顯示共有37個(gè)基因在11例患者中再次發(fā)生突變(圖2A) 。
表1 患者特征
圖2 基線（A）和6周（B）時(shí)間點(diǎn)基因組改變圖譜
信迪利單抗聯(lián)合多西他賽二線治療NSCLC療效相關(guān)的分子特征
27例經(jīng)RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的患者納入進(jìn)一步分析。分別比較了8例DCB和19例NDB患者，以及8例CR/PR和19例SD/PD患者之間的基因改變（圖3A-B）。單因素和多因素分析結(jié)果顯示MAGI2突變可能是一個(gè)與疾病進(jìn)展相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)影響因子（圖3C）。
圖3 信迪利單抗聯(lián)合多西他賽二線治療NSCLC
療效相關(guān)的分子特征
ctDNA狀態(tài)與信迪利單抗聯(lián)合多西他賽二線治療療效相關(guān)性
為了尋找能夠更有效地預(yù)測(cè)信迪利單抗聯(lián)合多西他賽二線治療療效的生物標(biāo)志物，對(duì)bTMB和ctDNA狀態(tài)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示6周ctDNA檢測(cè)陰性的患者腫瘤體積減小，而大多數(shù)6周ctDNA檢測(cè)陽性的患者腫瘤體積增加，且差異性顯著（圖4A）。隨后進(jìn)一步探討了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在治療中的潛在預(yù)測(cè)及預(yù)后價(jià)值。結(jié)果表明，ctDNA清除的患者更有可能從免疫治療中獲益(PR/CR)（圖4B），而bTMB變化程度及變化百分比與患者反應(yīng)無顯著相關(guān)性。6周ctDNA陽性患者無進(jìn)展生存期(PFS)（91 vs NR天; p<0.0001）和總生存期（47 vs 467天; p=0.0039）顯著縮短（圖4C），而基線ctDNA和基線bTMB與患者預(yù)后相關(guān)性沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多變量Cox回歸顯示第6周ctDNA殘留為患者疾病進(jìn)展或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=100 (95%) CI 4.10 ~ 2503.00)， p=0.005)（圖4E）。
對(duì)23例患者治療6周后ctDNA的克隆突變清除情況分析結(jié)果顯示：6周克隆突變清除且無新克隆突變形成的患者具有更長(zhǎng)的OS (mOS 147 vs 467天，p=0.0048)和PFS(mPFS 89 vs 266天，p=0.003)（圖4D）。
圖4 6周ctDNA狀態(tài)與患者治療療效的相關(guān)性
病例展示：典型患者ctDNA與CT圖像動(dòng)態(tài)改變
文章最后詳細(xì)展示了23例患者中具有代表性的7例患者ctDNA動(dòng)態(tài)和CT影像的動(dòng)態(tài)變化（圖5）。
圖5 7例監(jiān)測(cè)患者ctDNA和CT圖像
結(jié)論
該研究證實(shí)了短期的ctDNA（治療6周后）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，包括ctDNA狀態(tài)以及克隆突變的清除情況，可作為信迪利單抗聯(lián)合多西他賽二線治療NSCLC療效預(yù)測(cè)的生物標(biāo)志物。
原文鏈接：
https://jitc.bmj.com/content/10/12/e004952
專家點(diǎn)評(píng)山東省腫瘤醫(yī)院 王哲海教授：
由于外周血采集的無創(chuàng)性，ctDNA的檢測(cè)已經(jīng)成為指導(dǎo)患者靶向治療的一種常規(guī)檢測(cè)方法。然而ctDNA的檢測(cè)在免疫治療中的應(yīng)用價(jià)值尚待明確。
在這項(xiàng)研究中，我們?nèi)虢M了33例接受信迪利單抗聯(lián)合多西他賽二線治療NSCLC患者，并采集了這些患者的血液樣本進(jìn)行了ctDNA檢測(cè)。并且有22名患者同步采集了基線與兩個(gè)治療周期后的外周血樣本。這一設(shè)計(jì)為描述從基線到治療6周后的基因改變創(chuàng)造了很好的機(jī)會(huì)。
通過這一研究我們發(fā)現(xiàn)治療兩個(gè)周期后，既6周后的ctDNA清除情況是患者疾病進(jìn)展或死亡的獨(dú)立影響因素，且6周ctDNA清除與患者更好的PFS和OS顯著相關(guān)。此外，從克隆演化的角度，我們也看到那些療效欠佳的患者往往是主克隆未被清除或產(chǎn)生了更多新的亞克隆。那么這些患者的腫瘤特征是怎么樣的？對(duì)于這些6周ctDNA未清除的患者是否應(yīng)該采取更好的治療方案？對(duì)于這些問題未來無論在基礎(chǔ)研究還是臨床研究都值得設(shè)計(jì)及開展相應(yīng)的工作來進(jìn)一步探索回答。此外，bTMB變化可能可以預(yù)測(cè)患者治療反應(yīng)，但bTMB的改變與患者的長(zhǎng)期生存相關(guān)性在本研究中并不顯著。這與目前國(guó)際上同類研究得到的結(jié)果相一致，也說明bTMB也許不是一個(gè)理想的免疫治療療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物。
當(dāng)然，該研究也具有一定的局限性，需要設(shè)計(jì)更大規(guī)模免疫+化療 vs 化療的前瞻性研究去驗(yàn)證ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值。
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